السيد/ الأستاذ قاضى ( او رئيس محكمة )
تحية طيبة
مقدمة لسيادتكم ...................مهنتة ................والمقيم .................. ومحلة المختار مكتب الأستاذ/ ..................المحامى ومكتبة ...................
ضد
السيد / ................................. ومهنتة ................. والمقيم ...................................
ونتشرف بعرض الأتى
بموجب سند اذنى ( او ..... او .... ) تاريخة .......................يداين الطالب المعروض ضدة السيد /........ بمبلغ ........... مستحق السداد فى يوم ../.../.......
وحيث ان المدين امتنع عن سداد هذا المبلغ المدين بة رغم انذارة بموجب انذار على يد محضر قيد برقم ....... لسنة ...... بتاريخ ..../.... /.... بمحضرين محكمة ..... الجزئية الا ان الطالب وقد انقضت مهلة الخمسة ايام التى امهلت لة للوفاء بهذا المبلغ لم يمتثل وظل على عنادة فى عدم الوفاء دون سبب شرعى او مبرر قانونى ( او بموجب بروتستو عد الدفع رقم ......بتاريخ .../.../..... ) وحيث انة ولما كان دين الطالب ثابتا بالكتابة وحال الإداء وكل مايطالب بة الطالب هو من النقود معين المقدار.
لذا فانة يحق للطالب فى هذة الحالة عملا بنص المادة 202 مرافعات استصدار امر اداء
لذلك
وبعد الإطلاع على سند الدين وصورة ا،ذار أو البروتستو سالفى الذكر يلتمس الطالب اصدار الأمر بالزام السيد/ .................بأن يؤدى الى الطالب مبلغ .... مع الزامة بالمصاريف ومقابل اتعاب المحاماة .
وتفضلوا بقبول فائق الإ؛ترام
المرفقات 1 – سند الدين
2- انذار او بروتستو او ايصال الخطاب المسجل
وكيل الطالب